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Nous consulte pour un traitement de:
Soulagement
Correction (régler la condition pour de bon, si possible)
Prévention
La condition principale pour la consultation:
Décrire la condition principale qui vous cause des douleurs ou des symptômes.
Condition #2
Décrire la deuxième condition qui vous cause des douleurs ou des symptômes.
Condition #3
Décrire la troisième condition qui vous cause des douleurs ou des symptômes.
Les douleurs ou symptômes de la condition principale sont apparus:
Accident
Progressivement
Subitement
Inexplicable
Les douleurs ou symptômes de la condition #2 sont apparus:
Accident
Progressivement
Subitement
Inexplicable
Les douleurs ou symptômes de la condition #3 sont apparus:
Accident
Progressivement
Subitement
Inexplicable
Les douleurs ou symptômes de la condition principale progresse:
Stable
S'améliore
Se détériore
Les douleurs ou symptômes de la condition #2 progresse:
Stable
S'améliore
Se détériore
Les douleurs ou symptômes de la condition #3 progresse:
Stable
S'améliore
Se détériore
Le symptôme principal est présent à:
100% du temps
75%
50%
25%
Moins de 25%
Le symptôme principal est pire:
Au réveil
Le jour
Le soir
La nuit
Le symptôme est pire dans la position ou mouvement suivant:
Assis
Couché
Debout
Se pencher
Tourner la tête
Le symptôme est mieux dans la position ou mouvement suivant:
Assis
Couché
Debout
Se pencher
Tourner la tête
Sur une échelle de 0 à 10, l'intensité de la douleur principale est de:
Maladies et/ou antécédents familiaux:
Médicaments:
Chirurgies et années:
Hospitalisations et années:
Accidents (auto ou travail), chutes, fractures et années:
Nom de votre médecin traitant:
Examen radiologique ou autres imageries (IRM) au cours des 3 dernières années? Lesquels, la région examinée et quand?
Est-ce le premier épisode de douleur semblable?
Oui
Non
Le patient a déjà consulté un professionnel de la santé pour ce problème?
Oui
Non
Quel professionnel le patient a-t-il consulté?
Chiropraticien
Médecin
Physiothérapeute
Ostéopathe
Massothérapeute
Autre
Supports orthopédiques:
Semelles
Talonnettes
Support lombaire
Autre
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